为进一步巩固医保基金管理突出问题专项整治工作成果，乳山市医保局在前期查处问题、狠抓整改的基础上，指导市人民医院建立健全内部管理制度，以制度的刚性约束推动医保规范化管理，形成“用制度管人、按制度办事”的长效机制，用实际行动守护好群众的救命钱。
健全组织架构与责任体系，由“点”到“面”发力。此次医保基金管理突出问题专项整治行动，由医保局牵头抓总把方向，医疗机构主要负责人抓落实，医院成立医保管理委员会（院长牵头，职能科室参与）决策重大事项并设置专职医保管理部门执行政策审核与培训，同时组建由“医保分管领导+医保办主任+信息管理员+物价管理员”组成的“四位一体”团队，加强对医保业务的日常综合管理。改变了医院以往以医保办为主的工作格局，形成了“医保+医院”协同联动、有序推进、规范管理的整治氛围。
强化全流程监管机制，由“医保监管”向“自我规范”转变。一是智能审核前置。充分利用医保智能审核系统，对异常收费行为进行事前、事中、事后预警，及时发现及时纠错；同时在日常工作中新发现的违规规则，及时完善到智能审核系统中，让信息化监管成为规范收费避免违规收费的得力工具。二是推行“物价管理网格化”。各临床科室护士长作为兼职物价管理员，对科室收费进行管理与监督，发现问题立即整改并记录，医保办联合其他职能科室每月对各科室收费问题记录情况进行检查并汇总，发现问题及时解决。三是强化日常自查自纠。由医院医保办牵头，联合医务科、护理部、药学部等相关智能科室进行线上自查，每月自查问题不得少于10项，发现违规情况及时联系科室主任、护士长进行更正，同时对于门诊患者也进行数据审核，每月抽查门诊病历及发票不少于2000份，发现违规情况按照科室考核目标责任制相关规定进行考核。2025年人民医院通过自查自纠退回医保基金比2024年同比增长92%，整治成效更加显著。
建立常抓长效机制，由“被动接受监督”提升到“主动源头纠偏”。一是完善自我培训体系。医保局定期到人民医院上门指导医保政策执行，手把手教业务、面对面解难题，帮助医疗机构提高监管水平。除此之外，医院内部定期组织集中学习医保报销政策及诊疗规范等，重点解读重复检查检验判定标准、违规收费典型案例，从源头上切实减少违规行为的发生；同时切实提升医务人员规范诊疗意识和政策执行能力，营造全员参与、共同监督的良好氛围，切实降低患者就医成本。2025年市医院次均住院费用与去年同期相比，职工次均住院费用降低了8.37%，居民次均住院费用减低了2.62%，群众就医获得感和满意度进一步提升。二是建立自我评价考核体系。建立完善《医疗服务项目价格自查制度》等制度规范共21项，根据制度要求对每月培训内容和发现问题情况制定自查自纠计划，充分利用医保智能审核系统对住院费用检查情况、门诊病例检查情况等进行层级抽查并在《乳山市人民医院工作简报》进行通报。借此对制度执行情况进行评估并对发现的问题立查立改，同时建立与绩效挂钩的惩戒机制，从根源降低违规使用医保基金行为的发生。(通讯员 郭洁 张瑞华）
