山东商报·速豹新闻网 通讯员 贾依琳
医保基金安全是医保制度运行的基础，事关群众切身利益和社会和谐稳定。近年来，环翠区医疗保障局扎实推进医保基金使用常态化监管，努力打造“全承守护”品牌，构筑“安全医保”格局。4月16日，环翠区召开新闻发布会，邀请环翠区医疗保障局相关负责人向大家介绍有关情况。
近年来，环翠区医保局以打击医保违法违规行为为重点，持之以恒抓好各项专项整治行动，健全基金监管制度体系，夯实基金监管基础，持续保持基金监管的高压态势，医保基金监管工作取得了四方面显著成效。
强化基金监管力度，开展专项整治，依法查处相关违法违规行为。加强常态化监管，召开联席会议，依托第三方专业力量，实现日常稽核、自查自纠和专项检查“三个全覆盖”；持续加大打击欺诈骗保的力度，聚集重点行为，对冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为开展全面排查，聚焦重点领域，对中医领域医保基金使用情况开展专项检查；持续加大部门协同监管力度，与区社会信用中心、区财政局、区卫生健康局、区市场监督管理局、公安环翠分局、区税务局等部门密切协作，织密织牢基金监管防护网。
创新信用监管机制，发挥行业自律，完善医保基金监管体系建设。聚焦“协议履行、稽核处罚、社会信用、民意调查、举报投诉”5个维度，探索构建以“医疗机构+医保医师+参保人员”为主体的信用评价指标体系，根据信用事件的性质、情节及涉事金额等因素赋分评级，对医保主体实施等级分类管理，同时建立信用修复机制，对主动纠正失信行为的医疗机构重新进行信用评级，形成守信激励、失信惩戒的良好氛围。
2023年将470余家医药机构、2000余名医保医师、31万余名参保群众纳入评价体系，对78家有扣分行为的定点医药机构进行信用修复，做到信用管理全覆盖、无死角、无盲区。
充分动员社会力量，畅通举报渠道，落实基金监管共建共治共享。构建社区网络化医保服务监管工作阵地，以社区网格员、志愿者、楼长等社会自治力量为依托，开展集中培训使之成为维护基金安全的“监督员”和“宣传员”，形成强大辐射效应，将监督触角延伸至最基层。逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的基金监管社会治理新理念，进一步激发公众主动参与维护医保基金安全热情，提高医保基金监管社会参与度。
2023年以来，聘任13名两代表一委员担任社会监督员，14名医药机构工作人员担任医保明白人，同时发挥医药流通行业协会、口腔行业协会的主体自治作用，提高行业自律意识和个人守信意识，自觉守护医保基金安全。
开展监管主题宣传，曝光典型案例，营造全民参与浓厚氛围。开展以“安全规范用基金，守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金安全集中宣传月活动，普及医保基金监管政策，梳理欺诈骗保典型案例，在定点医药机构开展常态化警示教育，以案说法，引导医疗机构明底线、知敬畏、守规矩。
2023年共发放宣传资料1.2万余份，张贴宣传海报4千余张，播放宣传视频约6000条次，组织业务骨干对定点医药机构进行政策培训16场，通过网站、政企号等渠道曝光典型案例24例次，发挥“查处一起、震慑一批、教育一片”的警示作用，全力营造全民守法、全民监管的浓厚氛围。
问
2024年环翠区医保局将持续深入开展各类打击欺诈骗取医保基金的行为，可以介绍一下有哪些具体做法吗？
答
2024年，环翠区医保基金监管重点要做好以下四个方面的工作：
持续深化宣传，营造良好氛围。对内强化警示教育。针对公立医院、民营医院和诊所、零售药店等不同定点机构，医保负责人、医保医师、医保工作站人员等不同群体，“量体裁衣”分类开展警示教育，加大典型案例内部剖析、通报力度，突出震慑警醒和源头遏止实效。对外规范宣传报道。找准报道角度和宣传切入点，提升宣传亲和力和感染力，运用群众喜闻乐见的方式，突出宣传医保基金监管惩恶扬善、全民参与举报奖励、基金安全人人受益，充分调动激发群众参与维护医保基金安全的积极性和主动性。集中执法力量，保持高压态势。区医保局制定了全年度基金监督检查计划，将根据法律法规、政策规定和协议约定，通过日常审核稽核、专项稽核检查、重点检查相结合的方式，对全区定点医药机构进行全覆盖稽核，对定点医药机构全量医保基金结算单据进行智能审核。重点对门诊共济保障机制医保基金、生育保险基金、长期护理基金、民营定点医疗机构医保基金使用情况进行专项稽核。同时做好“双随机、一公开”、交叉检查、飞行检查等行政执法专项检查，依法严惩欺诈骗保等违法违规行为。曝光典型案例，畅通举报渠道。公开曝光定点医疗机构虚假就医、虚假诊疗、重复收费、超标准收费、分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查等违规使用医保基金或欺诈骗保典型案例，提高曝光案例的数量和质量，强化典型案例的警示教育和震慑作用。公开环翠区医保部门举报投诉电话5221919，畅通投诉举报渠道，及时兑现举报奖励，举报线索一经查实，最高奖励10万元。提高人民群众监督参与度，共同做医保基金安全的守护者。强化部门联合，形成监管合力。加强基金监管部门之间协同配合,定期召开联席会议，通报查处违法违规使用医保基金情况,强化跨部门综合监管，加强与卫健、公安、市场监管等部门的横向联动，形成各司其职、各负其责、齐抓共管、运转高效的基金监管新格局。加强部门间数据共享, 完善衔接机制,推动线索双向移动，结果双向反馈的工作模式，强化事前交流、事中协助、事后通报, 严厉打击欺诈骗保行为，促进医疗保障制度健康持续发展。
